指定申請等の様式について
厚生労働大臣が定める様式について
介護サービス事業者等が市町村長に対して行う指定の申請や変更の届出等の手続きについては、介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号）において、厚生労働大臣が定める様式により行うものとされました。
令和6年4月1日以降の指定申請等の届出につきましては、こちらに掲載する様式を使用してください。
地域密着型サービス
厚生労働大臣が定める様式（地域密着）
厚生労働大臣が定める様式（地域密着） (Excelファイル: 317.3KB)
標準様式（地域密着）
勤務表 夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 179.6KB)
勤務表 認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 307.4KB)
勤務表 小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 221.1KB)
勤務表 認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 220.4KB)
勤務表 地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 199.2KB)
勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 323.8KB)
勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 192.0KB)
勤務表 看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 222.3KB)
勤務表 地域密着型通所介護 (Excelファイル: 308.3KB)
勤務表 療養通所介護 (Excelファイル: 294.1KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.3KB)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 11.5KB)
チェックリスト（地域密着）
チェックリスト（地域密着） (Excelファイル: 173.6KB)
居宅介護支援・介護予防支援
厚生労働大臣が定める様式（居宅介護支援・介護予防支援）
厚生労働大臣が定める様式（居宅介護支援・介護予防支援） (Excelファイル: 126.9KB)
標準様式（居宅介護支援・介護予防支援）
勤務表 居宅介護支援 (Excelファイル: 104.7KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.3KB)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 11.5KB)
チェックリスト（居宅介護支援・介護予防支援）
チェックリスト（居宅介護支援・介護予防支援） (Excelファイル: 43.2KB)
介護予防・日常生活支援総合事業
厚生労働大臣が定める様式（総合事業）
厚生労働大臣が定める様式（総合事業） (Excelファイル: 134.5KB)
標準様式（総合事業）
勤務表 訪問型サービス （ファイル名：01kinmu-houmon.xlsx サイズ：108.75KB） (Excelファイル: 108.8KB)
勤務表 通所型サービス （ファイル名：02kinmu-tusyo.xlsx サイズ：307.56KB） (Excelファイル: 307.6KB)
平面図 （総合事業） (Excelファイル: 11.9KB)
設備等一覧表（総合事業） (Excelファイル: 13.0KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（総合事業） (Excelファイル: 11.1KB)
チェックリスト（総合事業）
チェックリスト（総合事業） (Excelファイル: 37.4KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書様式について
（令和7年8月以降）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
（令和7年8月以降）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 2.3MB)
手続きごとの提出期限
新規指定申請
指定は、毎月1日付けです。サービス提供開始月の前々月の末日までに提出してください。
（例）サービス提供開始が5月1日の場合は、提出期限は3月31日となります。
指定更新申請
指定有効期間は6年です。指定更新期限日の属する前月の末日までに提出してください。
（例）指定有効期限が4月30日の場合、提出期限は3月31日となります。
変更届
指定した内容に変更が乗じた場合は、変更が生じた日から10日以内に提出してください。
廃止・休止・再開届
事業を廃止、休止する場合は、廃止・休止予定日の1か月前までに提出してください。
なお、事業廃止・休止時に利用者がいる場合は、サービスが継続的に提供されるよう関係機関との連絡調整を行ってください。
事業を再開した場合は、再開後10日以内に提出してください。
更新日：2025年08月01日