介護保険主治医意見書問診票（オレンジ色用紙）

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介護保険主治医意見書問診票について

介護保険の要介護認定申請後、町は皆様の主治医に意見書作成を依頼します。その際に、主治医が意見書作成のための参考資料として、この問診票を用います。

つきましては、ご自身の日常の様子をわかる範囲でご記入いただき、主治医へ提出してください。

なお、診察が必要がどうかについては、主治医にご相談ください。

診察のすんでいない方は、問診票の提出とあわせて早期に受診をしてください。