介護保険負担限度額認定について
負担限度額認定申請
介護保険施設入所(短期入所)中の居住費及び食費の負担の軽減を受けるための申請です。
交付された認定証を施設利用時に提示してください。
対象施設
- 介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)
- 地域密着型介護老人福祉施設
- 介護老人保健施設
- 介護医療院
- (介護予防)短期入所生活介護
- (介護予防)短期入所療養介護
対象となる方
以下の要件にすべて当てはまる方
- 本人及び同じ世帯の方全員が市町村民税非課税である
- 配偶者(別世帯や内縁関係の場合を含む)が市町村民税非課税である
- 預貯金等が下表の基準額以下である
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利用者段階区分 |
所得 | 預貯金等 |
|---|---|---|
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第1段階 |
生活保護受給者 市町村民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者 |
単身で1,000万円以下 夫婦で2,000万円以下 ※生活保護受給者の方は預貯金等の要件なし |
| 第2段階 |
市町村民税世帯非課税であり、 年金収入額+その他の合計所得金額が80.9万円以下 |
単身で650万円以下 夫婦で1,650万円以下 |
| 第3段階(1) |
市町村民税世帯非課税であり、 年金収入額+その他の合計所得金額が80.9万円超120万円以下 |
単身で550万円以下 夫婦で1,550万円以下 |
| 第3段階(2) |
市町村民税世帯非課税であり、 年金収入額+その他の合計所得金額が120万円超 |
単身で500万円以下 夫婦で1,500万円以下 |
- 年金収入には非課税年金(遺族年金・障害年金)を含みます
- 65歳未満の方は、所得に関わらず基準額は単身1,000万円、夫婦2,000万円です
- 令和7年8月1日から一部の段階で所得区分が変更されました
預貯金等に含まれるもの及び確認方法
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項目 |
確認方法 |
|---|---|
| 預貯金(普通・定期) | 通帳の写し |
| 有価証券(株式・国債・地方債など) | 証券会社や銀行の口座残高の写し |
| 金・銀(積立購入を含む)など時価評価額が容易に把握できる貴金属 | 購入先の銀行等の口座残高の写し |
| 投資信託 | 銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し |
| タンス預金(現金) | 自己申告 |
- 負債(借入金・住宅ローンなど)は預貯金等から差し引きます(借用証書などで確認)
- 生命保険、自動車、貴金属(腕時計・宝石など時価評価額の把握が困難なもの)は対象外
自己負担限度額(1日あたり)
| 利用者負担段階 | 居住費: ユニット型個室 |
居住費: ユニット型個室的多床室 |
居住費: 従来型個室 |
居住費: 多床室 |
食費: 施設サービス |
食費: 短期入所サービス |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 第1段階 | 880円 | 550円 | 550円 (380円) |
0円 | 300円 | 300円 |
| 第2段階 | 880円 | 550円 | 550円 (480円) |
430円 | 390円 | 600円 |
| 第3段階(1) | 1,370円 | 1,370円 | 1,370円 (880円) |
430円 | 650円 | 1,000円 |
| 第3段階(2) | 1,370円 | 1,370円 | 1,370円 (880円) |
430円 | 1,360円 | 1,300円 |
・()内の金額は介護老人福祉施設に入所した場合、又は短期入所生活介護を利用した場合の金額です
・令和6年8月1日から居住費の金額が変更されました
申請方法
申請に必要なもの
- 負担限度額認定申請書(裏面同意書もご記入ください)
- 介護保険被保険者証
- 預貯金等の通帳の写し(本人及び配偶者のもの)
口座名義や番号が確認できるページ、最終残高を含む2ヶ月程度の明細(事前に記帳をお願いします) - 個人番号(マイナンバー)カードまたは通知カード(本人及び配偶者のもの)
- 申請者の本人確認書類(運転免許証など顔写真付きのものは1点、健康保険証など顔写真のないものは2点)
負担限度額認定申請書・同意書 (PDFファイル: 2.6MB)
申請窓口
パトリアおがわ(小川町総合福祉センター)1階事務室
長生き支援課 介護保険担当
有効期間について
有効期間は、申請月の1日から7月末日までです。
要件の確認のため毎年申請をする必要があります。対象の方には更新の案内を送付します。
介護保険負担限度額認定証の色が変わります
令和7年11月以降発行分から、介護保険負担限度額認定証の色が従来のピンク色から黄緑色に変わります。
現在お手元にあるものはピンク色のものであっても有効期限までご利用可能です。

更新日:2025年11月13日