里帰り出産などで妊婦健康診査等助成券を使用しなかった方について

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妊婦健康診査・産婦健康診査・新生児聴覚スクリーニング検査費用の助成について

里帰り出産等で町の契約外医療機関のため、助成券を使用せず妊婦健診・産婦健診・新生児聴覚スクリーニング検査を受けた場合、後日、申請することで費用の一部を助成します。（償還払い）

検査日において小川町に住民登録がある。
検査日から1年以内である。
「自動聴性脳幹反応検査（自動ABR）」または「耳音響放射検査（OAE）」における、生後1か月に達する日（必要と認める場合は生後6か月に達する日）までに実施した初回検査。
国内の医療機関または助産所にて受けた検査である。

助成の上限額は、助成券に記載されている金額です。ただし、自己負担額が上限額を下回った場合は、自己負担した額となります。

各申請書
- 「小川町妊婦健康診査費用助成金支給申請書」
- 「小川町産婦健康診査費用助成金支給申請書」
- 「小川町新生児聴覚スクリーニング検査費用助成金支給申請書」
申請者の本人確認ができるもの（運転免許証等）
母子健康手帳
未使用の助成券
産婦健康診査は、助成券に「こころの健康チェック」の結果・医療機関名等を医療機関で記入してもらってください。記入がない場合は、結果がわかる書類をご持参ください。
医療機関が発行する領収書（原本）
診療明細書（原本）
申請者の振込先口座情報部分（金融機関・口座番号・口座名義人）がわかる通帳またはキャッシュカードの写し

ココット（子育て総合センター）

月曜日～土曜日（祝日・年末年始は除く）午前8時30分～午後5時15分

子育て支援課
子育て支援グループ
電話番号：0493-81-6181ファックス： 0493-81-6186