介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証等を紛失したときや、汚れ・破れなどで使用できないときは、再交付申請をしてください。

申請できるのは、次のいずれかの方です。

• ご本人
• 同一世帯の方
• 代理人(別世帯の親族を含む) ※任意の委任状が必要です。

次のいずれかの方法で申請してください。

1. 郵送で申請

「被保険者証等再交付申請書」を記入し、必要書類の写しを同封して郵送してください。

2. 窓口で申請

長生き支援課介護保険担当窓口で申請できます。

1. ご本人または同一世帯の方が申請する場合

• 本人および申請者の確認書類（顔写真付き: 1点、顔写真なし: 2点以上）

   (例)運転免許証、マイナンバーカード、在留カード、健康保険の資格確認書 など

2. 別世帯の方が申請する場合(別居の親族を含む)

• 任意の委任状
• 代理人の本人確認書類(上記と同様)

1.被保険者証

2.資格者証

3.受給資格証明書

4.負担割合証

5.負担限度額認定証

【送付先】

〒355-0327
埼玉県比企郡小川町大字腰越618番地 小川町総合福祉センター（パトリアおがわ）

小川町長生き支援課 介護保険担当 宛