小川町で埼玉県後期高齢者医療制度に加入している方で、新型コロナウイルス感染症に感染、または発熱等から感染が疑われ、療養等のために仕事を欠勤し、給与の全部または一部を受けることができなくなった場合、傷病手当金を支給します。

支給を受けるためには申請が必要です。

次の要件をすべて満たしている方です。

＊埼玉県後期高齢者医療制度の被保険者（加入者）

＊勤務先から給与の支払いを受けている被用者

＊新型コロナウイルス感染症に感染した方、または、発熱等の症状があり感染が疑われる方で、その療養のために就労できなかった期間があること

＊就労できなかった期間内に、就労を予定していた日があり、その給与の全部または一部の支給を受けられなかったこと

なお、症状が治癒した後、就労不能の期間が確定してから申請してください。

申請の期限は、就労不能であった日の翌日から2年です。

・就労できなかった期間のうち、始めの3日間連続して仕事を休んだ期間（待機期間）を除く、4日目以降の休みの期間（入院が継続する場合には最長1年6か月間）

・申請できるのは、待期期間を除いた支給対象日（労働不能であった日）ごとに、その翌日から2年間

＊発症した日が令和2年1月1日から令和5年5月7日までの間であること

支給対象期間のうち、就労を予定していた日数

（ 直近の継続した 3 か月間の給与収入の合計金額　÷　就労日数　×　2／3　）  ×　支給対象日数

＊給与等が一部減額されて支払われている場合や、休業補償を受けられる場合は、支給額を減額するか、または不支給とします。

＊1日当たりの支給額には上限があります。

1　傷病手当金支給申請書1（被保険者記入用（1））

2　傷病手当金支給申請書2（被保険者記入用（2））

3　傷病手当金支給申請書3（事業主記入用）

4　支給申請医療機関受診等証明書（※令和4年8月9日以降の申請から当面の間添付不要）

　※上記の証明書に代わり、2の記載内容に事業主の証明が必要です

5　被保険者証

6　窓口へご提出される方が被保険者と異なる場合、その方の本人確認資料（運転免許証、被保険者証等）

7　振込口座がわかるもの

市町村窓口に申請書を提出　→　市町村から埼玉県後期高齢者医療広域連合に当該申請書類を送付　→　埼玉県後期高齢者医療広域連合で内容審査　→　埼玉県後期高齢者医療広域連合から申請者に決定通知を発送、傷病手当金の支給（口座振込）