介護保険施設入所(短期入所)中の居住費及び食費の負担の軽減を受けるための申請です。
交付された認定証を施設利用時に提示してください。
・介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム) ・介護医療院
・地域密着型介護老人福祉施設 ・(介護予防)短期入所生活介護
・介護老人保健施設 ・(介護予防)短期入所療養介護
・介護療養型医療施設以下の要件にすべて当てはまる方
1、本人及び同じ世帯の方全員が市町村民税非課税である
2、配偶者(別世帯や内縁関係の場合を含む)が市町村民税非課税である
3、預貯金等(下表を参照)が単身で1,000万円以下、夫婦で2,000万円以下である
預貯金(普通・定期) | 通帳の写し |
有価証券(株式・国債・地方債など) | 証券会社や銀行の口座残高の写し |
金・銀(積立購入を含む)など時価評価額が容易に把握できる貴金属 | 購入先の銀行等の口座残高の写し |
投資信託 | 銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し |
タンス預金(現金) | 自己申告 |
・負債(借入金・住宅ローンなど)は預貯金等から差し引きます(借用証書などで確認)
・生命保険、自動車、貴金属(腕時計・宝石など時価評価額の把握が困難なもの)は対象外
1、負担限度額認定申請書(裏面同意書もご記入ください)
2、介護保険被保険者証
3、預貯金等の通帳の写し(本人及び配偶者のもの)
※口座名義や番号が確認できるページ、最終残高を含む2ヶ月程度の明細(事前に記帳をお願いします)
4、個人番号(マイナンバー)カードまたは通知カード(本人及び配偶者のもの)
5、申請者の本人確認書類(運転免許証など顔写真付きのものは1点、健康保険証など顔写真のないものは2点)
負担限度額認定申請書・同意書
パトリアおがわ(小川町総合福祉センター)1階事務室
長生き支援課 介護保険担当
有効期間は、申請月の1日から7月末日までです。
要件の確認のため毎年申請をする必要があります。対象の方には更新の案内を送付します。
埼玉県小川町役場 長生き支援課長生き支援グループ
電話: 0493-74-2323(パトリアおがわ)
ファクス: 0493-74-2343(パトリアおがわ)
電話番号のかけ間違いにご注意ください!