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ケアプラン作成・介護保険施設等入所申込みのための資料提供に係る申請

[2020年3月18日]

ID:950

要介護認定等の資料提供に係る申請書兼同意書兼誓約書

提供する資料

・認定調査票の写し

・主治医意見書の写し

※本人に対し結果通知等を送付した要介護認定・要支援認定に係るものに限る。

※ケアプラン作成のための資料提供は窓口交付または郵送、介護保険施設等入所申込みのための資料提供は施設等に直接郵送。

費用

・ケアプラン作成のため

 コピーに要する費用(1枚10円)

  ※郵送による申請の場合は、コピーに要する費用分の定額小為替と返信用封筒(切手を貼ったもの)

・介護保険施設等入所申込みのため

 無料

窓口申請で必要なもの

・要介護認定等の資料提供に係る申請書兼同意書兼誓約書

・申請者が本人以外の場合は、申請書の本人同意欄への自署が必要です。※当該介護保険要介護・要支援認定申請書において事業者に対し資料提供することについて本人同意があるときは不要。

・申請者が事業所等の場合は、申請書に事業所等の印を押印

申請者の確認

・本人による申請 

 (1)本人確認

・介護者による申請

 (1)申請者の本人確認 (2)申請者が介護者であることの確認

・事業所等による申請

 (1)申請者の本人確認 (2)事業者等が本人と契約関係にあることの確認 (3)申請者が当該事業所等に所属していることの確認

※本人確認のための書類は、運転免許証、パスポート、その他公的機関が発行した顔写真付きの証明書です。原本の提示が必要です。

申請書ダウンロード

要介護認定等の資料提供に係る申請書兼同意書兼誓約書

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お問い合わせ

埼玉県小川町役場 長生き支援課長生き支援グループ

電話: 0493-74-2323(パトリアおがわ)

ファクス: 0493-74-2343(パトリアおがわ)

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