様式第5号(第3条関係)

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

年　　月　　日

　　小川町長　　　　あて

介護保険施設名　　　　　　　　　　

　　次の者が下記の施設	に入所
・
を退所	しましたので、連絡します。	

入所・退所年月日	年　　月　　日　	

被保険者	被保険者番号	　	　	
	フリガナ	　		
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
			性別	男・女	
	入所前住所

	〒

	退所後住所

＊1	〒

	退所理由	1　他の介護保険施設入所　　2　死亡　　3　その他	
　＊1死亡退所の場合は記載不要
保険者名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	

施設	名称	　	
	電話番号	　	
	所在地	〒