様式第4号

許可変更申請書

年　　月　　日

　　小川町長　　あて

住　所　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　印

連絡先　　　　　　　　　　

　　次のとおり許可事項の変更の許可を受けたいので申請します。

記

すでに受けた許可の年月日及び許可番号	　	
変更する事項	　	
変更する理由	　	
その他必要な事項	　	
　　すでに交付された許可書を添付して下さい。