様式第5号

使用料減免申請書

年　　月　　日

　　小川町長　　あて

住　所　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　印

連絡先　　　　　　　　　　

　　下記のとおり使用料の減免を受けたいので申請します。

記

使用する公園施設	　	
使用中の責任者の住所及び氏名	　	
使用期間	　	
使用の目的	　	
減免の理由	　	
減免を受けようとする金額	　	
その他必要な事項