Author: 山崎 紀夫
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様式第７号（第１０条関係）

小川町里山・平地林活動支援事業補助金実績報告書

年　　月　　日

小川町長　　　　　　　　　　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団　体　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号により補助金の交付の決定（変更決定）を受けた交付対象事業が完了したので、小川町里山・平地林活動支援事業補助金交付要綱第１０条により、関係書類を添えて報告します。

交付対象経費 | 円
交付決定額 | 円
事業実施場所 | 小川町大字
事業実施期間 | 年　　　月　　　日 から 　　　年　　　月　　　日
事業実施内容、活動人数及び事業効果 |

添付資料
　　（１）　交付対象経費が分かる領収書等の写し
（２）　交付対象事業実施状況の写真及び実施後の写真
（３）　その他町長が必要と認める書類