Author: 山崎 紀夫
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様式第９号（第１２条関係）

小川町里山・平地林活動支援事業補助金請求書

　　　　年　　月　　日　

　　小川町長　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団 体 名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　号で額の確定があった補助金について、小川町里山・平地林活動支援事業補助金交付要綱第１２条の規定により、次のとおり請求します。

１　補助金請求額　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名 | | 支店名 |
フ　リ　ガ　ナ |
口　座　名　義 |
種　　　　　別 | 当座・普通 | 口 座 番 号 |