Author: 山崎 紀夫
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様式第５号（第９条関係）

小川町里山・平地林活動支援事業補助金変更等申請書

年　　月　　日

小川町長　　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団　体　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

年　　月　　日付け　　第　　号により補助金の交付の決定を受けた交付対象事業を次のとおり（変更・中止・廃止）したいので、小川町里山・平地林活動支援事業補助金交付要綱第９条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。

記
１　当初交付決定額 | 円
２　変更交付申請額 | 円

３　変更・中止・廃止
の理由

４　変更事項 | （変更前）
| （変更後）
５　添付資料 |

※添付資料は、交付申請書に添付したもののうち、変更があったものに限り添付すること。