次の要件をすべて満たしている方です。
*埼玉県後期高齢者医療制度の被保険者(加入者)
*勤務先から給与の支払いを受けている被用者
*新型コロナウイルス感染症に感染した方、または、発熱等の症状があり感染が疑われる方で、その療養のために就労できなかった期間があること
*就労できなかった期間内に、就労を予定していた日があり、その給与の全部または一部の支給を受けられなかったこと
なお、症状が治癒した後、就労不能の期間が確定してから申請してください。
申請の期限は、就労不能であった日の翌日から2年です。
就労できなかった期間のうち、始めの3日間連続して仕事を休んだ期間(待機期間)を除く、4日目以降の休みの期間(入院が継続する場合には最長1年6か月間)
*4日目の休みが令和2年1月1日から令和3年3月31日までの間であること
支給対象期間のうち、就労を予定していた日数
( 直近の継続した 3 か月間の給与収入の合計金額 ÷ 就労日数 × 2/3 ) × 支給対象日数
*給与等が一部減額されて支払われている場合や、休業補償を受けられる場合は、支給額を減額するか、または不支給とします。
*支給上限日額 30,887円
1 後期高齢者医療傷病手当金支給申請書
被保険者記入:事業者証明欄なし=(1)、事業者証明欄あり=(2)
事業主記入=(3)
2 後期高齢者医療傷病手当金支給申請医療機関受診等証明書
医療機関を受診していない場合でも申請できますが、その場合は、「後期高齢者医療傷病手当金支給申請書(被保険者記入)=(2)」の下部に事業主による証明が必要です。
市町村窓口に申請書を提出 → 市町村から埼玉県後期高齢者医療広域連合に当該申請書類を送付 → 埼玉県後期高齢者医療広域連合で内容審査 → 埼玉県後期高齢者医療広域連合から申請者に決定通知を発送、傷病手当金の支給(口座振込)
傷病手当金申請書式(被保険者記入)(1)、(2)
事業主記入(3)
医療機関受診等証明書