次の要件をすべて満たしている方です。

＊埼玉県後期高齢者医療制度の被保険者（加入者）

＊勤務先から給与の支払いを受けている被用者

＊新型コロナウイルス感染症に感染した方、または、発熱等の症状があり感染が疑われる方で、その療養のために就労できなかった期間があること

＊就労できなかった期間内に、就労を予定していた日があり、その給与の全部または一部の支給を受けられなかったこと

なお、症状が治癒した後、就労不能の期間が確定してから申請してください。

申請の期限は、就労不能であった日の翌日から2年です。

就労できなかった期間のうち、始めの3日間連続して仕事を休んだ期間（待機期間）を除く、4日目以降の休みの期間（入院が継続する場合には最長1年6か月間）

＊4日目の休みが令和2年1月1日から令和3年12月31日までの間であること

支給対象期間のうち、就労を予定していた日数

（ 直近の継続した 3 か月間の給与収入の合計金額　÷　就労日数　×　2／3　）  ×　支給対象日数

＊給与等が一部減額されて支払われている場合や、休業補償を受けられる場合は、支給額を減額するか、または不支給とします。

＊支給上限日額　30,887円

1 後期高齢者医療傷病手当金支給申請書

　　被保険者記入：事業者証明欄なし＝（1）、事業者証明欄あり＝（2）

　　事業主記入＝（3）

2 後期高齢者医療傷病手当金支給申請医療機関受診等証明書

医療機関を受診していない場合でも申請できますが、その場合は、「後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（被保険者記入）＝（2）」の下部に事業主による証明が必要です。

市町村窓口に申請書を提出　→　市町村から埼玉県後期高齢者医療広域連合に当該申請書類を送付　→　埼玉県後期高齢者医療広域連合で内容審査　→　埼玉県後期高齢者医療広域連合から申請者に決定通知を発送、傷病手当金の支給（口座振込）