介護保険施設入所（短期入所）中の居住費及び食費の負担の軽減を受けるための申請です。

　交付された認定証を施設利用時に提示してください。

　・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）　・介護医療院

　・地域密着型介護老人福祉施設　　　　　　　・（介護予防）短期入所生活介護

　・介護老人保健施設　　　　　　　　　　　　・（介護予防）短期入所療養介護

　以下の要件にすべて当てはまる方

　　1、本人及び同じ世帯の方全員が市町村民税非課税である

　　2、配偶者（別世帯や内縁関係の場合を含む）が市町村民税非課税である

　　3、預貯金等（※）が下表の基準額以下である

※　預貯金等に含まれるもの及び確認方法

　　　　・負債（借入金・住宅ローンなど）は預貯金等から差し引きます（借用証書などで確認）

　　　　・生命保険、自動車、貴金属（腕時計・宝石など時価評価額の把握が困難なもの）は対象外

　1、負担限度額認定申請書（裏面同意書もご記入ください）

　2、介護保険被保険者証

　3、預貯金等の通帳の写し（本人及び配偶者のもの）

　　　※口座名義や番号が確認できるページ、最終残高を含む2ヶ月程度の明細（事前に記帳をお願いします）

　4、個人番号（マイナンバー）カードまたは通知カード（本人及び配偶者のもの）

　5、申請者の本人確認書類（運転免許証など顔写真付きのものは1点、健康保険証など顔写真のないものは2点）

　パトリアおがわ（小川町総合福祉センター）1階事務室

　長生き支援課　介護保険担当

　有効期間は、申請月の1日から7月末日までです。

　要件の確認のため毎年申請をする必要があります。対象の方には更新の案内を送付します。

　令和3年8月1日より、国の制度の見直しにより利用者負担段階、対象者の要件及び負担限度額が変更となります。

　つきましては、令和3年7月31日までの有効期間の負担限度額認定証をお持ちの方については、令和3年8月1日より利用者負担段階が変わる場合や預貯金等の資産状況により、適用外になる場合がございます。

　申請にあたっては、対象者の要件について、ご確認をお願いいたします。