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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

[2016年12月28日]

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まった時、または、変更するときに提出をお願いします。

適用(変更)年月日は、届出日以降の日付を有効として取り扱います。

郵送での申請の場合の届出日(受付日)は、届出書が到着した日となりますのでご留意ください。

添付書類として、介護保険被保険者証を同封してください。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

お問い合わせ

埼玉県小川町役場 長生き支援課長生き支援グループ

電話: 0493-74-2323(パトリアおがわ) ファクス: 0493-74-2343(パトリアおがわ)

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